【New】走り方教室

参加者氏名(必須)

フリガナ(必須)

性別(必須)
男性女性

年齢(必須)

学年(必須)
—以下から選択してください—幼児(年中)幼児(年長)小１小２小３小４小５小６

学校名or園名(必須)

保護者氏名(必須)

保護者氏名(フリガナ)(必須)

郵便番号(必須)

住所(必須)

電話番号(必須)※ハイフンなしで入力してください。

メールアドレス(必須)

【同意欄(必須)】
①練習体験参加時は傷害保険に未加入なため、万が一怪我や事故があった場合は自己負担であり、
クラブ関係者及び臨時スタッフへの責任を問いません。
②練習時に写真を撮影させて頂く場合がございます。
　広報などで撮影した写真の使用を承諾し同意します。
③当法人の個人情報の取り扱いついて確認し同意します。
④当法人のポリシーにより、反社会的勢力もしくは反社会的勢力と関わりのある、または疑いがある方の体験はお断りしています。
　本人が反社会的勢力ではないこと。
　本人の関係者が反社会的勢力と関係がないこと。
上記内容について確認しました。

その他(病歴・体質・アレルギーなど)伝えておきたいこと
ご意見・ご要望がございましたらご記入ください。 (任意)